Tlačivo mestskej časti  B r a t i s l a v a  -  D ú b r a v k a

Žiadateľ
Meno, priezvisko, titul,			: ..............................................................................................................
Adresa, PSČ, 			: ..............................................................................................................
Telefón / mobil			: ..............................................................................................................

							Miestny úrad Bratislava Dúbravka
							Mgr. Petra Nevlahová									Žatevná 2
							844 02 Bratislava 42

							V Bratislave, dňa ................................ 
Vec :	Žiadosť o zmenu alebo zrušenie
	súpisného  a  orientačného čísla  stavby

	V zmysle § 6 ods. (5) vyhlášky Ministerstva vnútra SR č. 141/2015 Z. z. a podľa § 2 c, ods. (1)  zákona SNR č. 369/1990 Z. z. o obecnom zriadení, žiadam o vydanie rozhodnutia o zmenu / zrušenie súpisného  a orientačného čísla  na stavbu :
...................................................................................................................................................................
/ označenie - druh stavby podľa kolaudačného rozhodnutia /

Kód druhu stavby	: ...........................             Termín odstránenia stavby : .....................................
na pozemku parc. č. 	: ................................................................................................  k. ú. Dúbravka 
na ulici 			: ...........................................................................................................................  
stavebník		: ...........................................................................................................................
Odôvodnenie žiadosti	:  .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Podľa rozhodnutia o odstránení stavby
Vydaného  kým			: ..............................................................................................................
Pod číslom, zo dňa			: ..............................................................................................................
Druh stavby / RD, CH, iné.../	 : .............................................................................................................

Pozemok je vo vlastníctve – spoluvlastníctve : .........................................................................................
...................................................................................................................................................................
/ meno, priezvisko, adresa trvalého bydliska fyzickej osoby alebo názov, adresa sídla a IČO organizácie, ak je právnickou osobou /
O čom prikladáme doklad  : - o vlastníctve   / LV č. : ...............................................................................
		       - o nájme         / NZ č. : ................................................................................

VLASTNÍK  / fyzická osoba / :
mená, priezviská, / priezvisko za slobodna /, dátum narodenia, adresy trvalého bydliska a podpisy čitateľne paličkovým písmom /  všetkých spoluvlastníkov /

1.	............................................................................................................................................................ 

2.	............................................................................................................................................................

3.	............................................................................................................................................................

4.	............................................................................................................................................................
Priezvisko	Meno	Titul	Rodné priezvisko    Dátum narodenia	Adresa	           podpis

VLASTNÍK  / právnická osoba / :
u právnických osôb pečiatka, meno, priezvisko, funkcia a podpis oprávnenej osoby

1.    ........................................................................................................................
       Meno štatutárneho zástupcu	IČO	 Adresa               Podpis	

								               .................................
										pečiatka 

Príloha :
1.	List vlastníctva stavby a pozemku alebo doklad o inom práve k pozemku  / originál /
2.	Rozhodnutie – právoplatné / over. kópia / k odstráneniu stavby + prehlásenie o odstránení stavby 
3.	Zameranie adresného bodu (podľa §3 ods.(4) zákona MV SR č.125/2015 o registri adries a vykonávacej vyhlášky MV SR č.142/2015)
4.	Tabuľka so súpisným číslom
5.	Tabuľka s orientačným číslom

* nehodiace sa preškrtni